Modelo para solicitar Certificación Acreditativa de Permanencia Efectiva en Prisión,

MINISTERIO DEL INTERIOR
DIRECCIÓN GENERAL DE INSTITUCIONES PENITENCIARIAS
SUBDIRECCIÓN GENERAL SERVICIOS
Servicio de información y Atención al Ciudadano


SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN ACREDITATIVA DE PERMANENCIA EFECTIVA EN PRISIÓN.


SOLICITANTE:
APELLIDOS:_____________________________________________NOMBRE:______________________

DOMICILIO:_____________________________________________________________________________
MUNICIPIO:________________________________________________CODIGO POSTAL:_____________

AFECTADO ( Datos del causante de la indemnización)

APELLIDOS:_____________________________________________NOMBRE:_______________________
HIJO DE (Padre)________________________________Y DE (Madre)_____________________________

NACIDO EL DÍA:_________________EN:_________________________PROVINCIA ________________


NUMERO DE INGRESOS EN PRISIÓN (Se considerará nuevo ingreso cuando exista libertad anterior)

1-FECHA DE INGRESO:____________________FECHA DE EXCARCELACIÓN:________________________

2-FECHA DE INGRESO:____________________FECHA DE EXCARCELACIÓN:________________________

3-FECHA DE INGRESO:____________________FECHA DE EXCARCELACIÓN:________________________


DATOS DE LOCALIZACIÓN DEL EXPEDIENTE PENITENCIARIO (Solo para el primer ingreso, en caso de varios ingresos indíquelo en el dorso de la hoja, en el apartado de OBSERVACIONES)

DENOMINACIÓN DEL CENTRO INGRESO:____________________________________________________
MUNICIPIO Y PROVINCIA:_______________________________________________________________
NATURALEZA (Prisión civil)_________________________________________________________


DENOMINACIÓN DEL CENTRO DE INGRESO:__________________________________________________
MUNICIPIO Y PROVINCIA:_______________________________________________________________
NATURALEZA (Prisión civil)______________________________________________________________


DENOMINACIÓN DEL CENTRO DE INGRESO:__________________________________________________
MUNICIPIO Y PROVINCIA:_______________________________________________________________
NATURALEZA (Prisión civil)______________________________________________________________

RESPONSABILIDAD POR LA QUE INGRESO EN PRISIÓN

JUZGADO:______________________________________________________________________________________
MUNICIPIO Y PROVINCIA:_______________________________________________________________

MERITOS__________________________Nº DE CAUSA__________________CONDENA:______________

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


En ___________________________________a ______de _________________________________2009


FIRMA

1-En caso de que disponga de documentación acreditativa de la época (Certificación de permanencia en prisión, excarcelación, libertad condicional, cartilla de redención, testimonio de sentencia, liquidación de condena, etc.), rogamos nos remita fotocopia de los mismos. nunca originales.

Para cualquier tipo de información relativa a los certificados de permanencia en prisión. póngase en contacto con e! teléfono y fax: 913355031 de Madrid, o mediante el servicio de correo a la siguiente dirección: MIMISTERIO DEL INTERIOR, DÍRECCIÓN GENERAL DE INSTITUCIONES PENITENCIARIAS. DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS.. Servicio de Información y Atención al Ciudadano, C/ Alcalá nº 38-40. Código Postal 28014 de Madrid.